por Steve Novella:
Durante mucho tiempo, el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) ha estado en la mira de los que no les gusta el concepto mismo de desórdenes mentales. Esto es en parte porque las apuestas emocionales son elevadas — el diagnóstico a menudo resulta en niños que son tratados con estimulantes. La oposición al concepto de TDAH también refleja malentendidos fundamentales acerca de la medicina.
Un reciente artículo de opinión de Matt Walsh en The Blaze refleja esta profunda incomprensión y malestar con el concepto de enfermedad mental.
A lo largo de la pieza él usa los términos “enfermedad” y “desorden” de manera intercambiable, sin definir ninguno. La distinción es importante, porque se refiere a cómo define la medicina entidades diagnósticas. No todos los diagnósticos son creados iguales. Paso mucho tiempo enseñándole a estudiantes de medicina que tengan una comprensión sofisticada y matizada de las etiquetas que van a ponerle a sus pacientes.
Al igual que con todas las ramas de la ciencia, las etiquetas son usadas como marcadores de posición de nuestra comprensión de los fenómenos, y también como un artificio necesario para permitir la comunicación técnica entre los expertos, en la literatura científica, y también para el público. En medicina necesitamos etiquetas para ciertas aplicaciones prácticas, como la documentación, la epidemiología, indicaciones de fármacos, el reembolso y la investigación. Las etiquetas son una herramienta científica, y necesitan ser entendidas para ser utilizadas correctamente.
Ciertamente el TDAH no es una “enfermedad”. El término enfermedad se debe reservar para las entidades que implican una condición fisiopatológica discreta. La diabetes tipo II es una enfermedad — está definida por condiciones fisiológicas específicas.
Sin embargo, en medicina, también están los síndromes clínicos, los trastornos y las categorías de los trastornos. Esto se debe a que no entendemos todo sobre todas las condiciones médicas. Además, estamos tratando de describir a 7.000’000.000 de personas, que muestran gran variabilidad — es un sistema variable y caótico.
Lo que suele ocurrir, por lo tanto, es que las nuevas entidades se describen primero clínicamente. Son reconocidas y definidas como un conjunto de signos y síntomas, y tal vez una historia natural que tiende a ocurrir conjuntamente, lo que significa que más de un paciente mostrará la misma constelación de hallazgos, sugiriendo un proceso subyacente común. Sin embargo, esto no significa necesariamente que la patología subyacente o causa final sea la misma. El síndrome clínico sólo puede representar la vía final común de múltiples procesos.
Por ejemplo, hablamos sobre la insuficiencia cardiaca como un síndrome clínico, a pesar de que muchas patologías subyacentes pueden causar la insuficiencia cardíaca.
Con el tiempo, a medida que nuestra comprensión mejora, hay una tendencia a pasar de los síndromes clínicos a diagnósticos más fisiopatológicos. A veces esto requiere un cambio en las etiquetas y categorías, a veces no es así. Las distrofias musculares comenzaron su vida como médica síndromes clínicos. Fue décadas más tarde que las mutaciones genéticas subyacentes que causan estos trastornos fueron identificadas y comprendidas. Algunos diagnósticos de distrofia muscular sobrevivieron a este cambio, otros no lo hicieron.
En el ámbito de las condiciones mentales, todavía estamos en gran parte en la era de los síndromes clínicamente definidos. Estamos empezando a comprender las causas neurológicas subyacentes de algunos de los trastornos más discretos, como la esquizofrenia, y esto también ha empezado a cambiar nuestro sistema de clasificación.
Sin embargo, los trastornos cerebrales son diferentes de otros sistemas de órganos ya que la función se basa en algo más que la salud biológica de las células y los tejidos. La enfermedad hepática es causada en gran parte por los procesos patológicos que afectan a las células del hígado. También hay enfermedad cerebral causada por procesos patológicos que afectan a las células del cerebro. Sin embargo, las células cerebrales también tienen otras capas de complejidad a su función, el patrón de conexiones y los procesos bioquímicos que subyacen al procesamiento cerebral. Por lo tanto potencialmente puede haber un trastorno cerebral sin patología subyacente clásica — con células cerebrales sanas pero que resulten estar conectadas en un patrón disfuncional.
Para agregar otra capa de complejidad, parte de la función del cerebro es interactuar con el entorno, incluyendo a otras personas y la sociedad.
Por esto, la medicina usa el concepto de trastorno mental para definir una entidad clínica en la que un grupo de signos y síntomas relacionados con el pensamiento, estado de ánimo, y/o comportamiento provoca daño demostrable. Esta es una definición razonable y práctica. Pero es un marcador de posición clínico, y no debe confundirse con una entidad fisiopatológica discreta. Eso no quiere decir que no es un trastorno real, o que cualquier intervención específica para mitigar el daño no es útil o conveniente.
Walsh describe sus propios síntomas de esta manera:
Incluso ahora, sueño despierto todo el tiempo. No puedo estar quieto. No me puedo concentrar en tareas mundanas. Me pierdo en mi propia cabeza. Olvido cosas. No puedo estar en un tren de pensamiento durante mucho tiempo. En este mismo momento, tengo cuatro documentos de texto diferentes abiertos en mi equipo y estoy trabajando en cuatro mensajes diferentes al mismo tiempo. Tres de ellos nunca serán publicados o completados. Pregúntenle a mi esposa, ella les dirá todo al respecto.
Walsh prefiere pensar que esto es parte de la variación normal de la conducta humana, y la única razón por la que se define como un trastorno es debido a que causa molestias a los demás. La última parte de la afirmación no es justa. A muchas personas diagnosticadas con TDAH les resulta un inconveniente para sí mismos y quieren ayuda.
El TDAH es entendido como un trastorno de la función ejecutiva, que es una función neurológica definible que se localiza en los lóbulos frontales. La función ejecutiva es lo que nos permite prestar atención, planear nuestros comportamientos para beneficio estratégico, e inhibir conductas que no son socialmente apropiadas o no están en nuestro mejor interés. Como cada rasgo humano, la función ejecutiva varía de persona a persona. Incluso en la población “normal” (es decir, sin lesión o enfermedad específica) habrá aquellos en el extremo inferior de la curva de Bell. Lo mismo es cierto para la capacidad musical, la capacidad matemática, la capacidad de lectura — casi cualquier función neurológica. La disminución de la función ejecutiva también puede ser adquirida por una lesión o un proceso patológico.
Una función ejecutiva baja se considera un trastorno, mientras que la baja aptitud musical no porque la primera está asociada con daño demostrable mientras que la segunda no. Los que tienen la función ejecutiva baja tienden a tener dificultades en el colegio o en cualquier entorno estructurado y restrictivo, ellos tienen mayores tasas de divorcio, mayores tasas de encarcelamiento, menor potencial de ingresos de por vida, y se encuentran en mayor riesgo de depresión. A menudo se sienten frustrados por su incapacidad para adaptarse a las exigencias de la escuela o el trabajo.
Además, la evidencia muestra claramente que los medicamentos para el TDAH mejoran la función y los resultados y es rentable. Las intervenciones conductuales también tienen un efecto, pero es más pequeño y menos seguro.
En resumen, la evidencia científica apunta claramente a la conclusión de que el TDAH es un trastorno neurológico real caracterizado por el hipofuncionamiento de la función ejecutiva con resultados negativos demostrables. Además, estos resultados se pueden mejorar con el tratamiento. Walsh y otros, en cambio, tratan de negar esta realidad científica básica con falacias lógicas y tergiversación.
Una estrategia que Walsh emplea, que es típica del negacionismo, es elegir selectivamente expertos atípicos, en lugar de reflejar el consenso de la opinión de expertos. También tergiversa a algunos de esos expertos. Por ejemplo, él enlaza a este artículo por el Dr. Richard Saul. Claro, el titular dice “Doctor: el TDAH no existe“. Esto podría llevar a alguien que no leyó y entendió el artículo a la conclusión equivocada. Saúl escribe:
Sin embargo, hay algunos casos en los que los síntomas de la atención son lo suficientemente graves que los pacientes realmente necesitan ayuda. A lo largo de mi carrera, he encontrado más de 20 condiciones que pueden conducir a síntomas de TDAH, cada uno de los cuales requiere su propio enfoque de tratamiento.
Él no está diciendo que no exista el síndrome de TDAH, o que no necesite ser tratado. Lo que está diciendo es que el TDAH no es un trastorno primario, sino más bien un síntoma secundario de un número de diferentes trastornos subyacentes. Esos trastornos subyacentes necesitan ser identificados y tratados específicamente. Aunque estoy de acuerdo con él en que el TDAH a veces es un síntoma secundario, no creo que se pueda justificar científicamente la conclusión de que no hay ningún desorden TDAH primario. Sin embargo, él está en lo cierto en que los clínicos perezosos o insuficientemente entrenados podrían usar el TDAH como un diagnóstico comodín y dejar de buscar problemas subyacentes. Este es un problema genérico de control de calidad en medicina clínica, y lo vemos en todos los campos.
Luego, Walsh juega la carta de “los comportamientos no pueden ser una enfermedad”:
Hay muchas razones para ver el TDAH como un fraude, pero empecemos con el hecho de que desde el principio, antes de dar un paso más en el tema, ya no tiene sentido. ¿Impulsivo? ¿Impaciente? Estos son rasgos de la personalidad, no condiciones médicas.
¿Soñar despierto? ¿Hablar mucho? ¿Interrumpir? Estos son comportamientos, no síntomas de una enfermedad.
Dado que los comportamientos emergen del funcionamiento del cerebro, y el cerebro puede ser desordenado, entonces los comportamientos pueden ser síntomas de un trastorno cerebral. Aquí es donde él utiliza definiciones, como “enfermedad”, de una manera resbaladiza para causar confusión.
Él argumenta que estos comportamientos son normales en los niños. La respuesta obvia es que el trastorno, como con la mayoría de desórdenes mentales, es una cuestión de grado, a lo que él responde:
Ahora bien, se podría decir, bueno sí, que son normales, pero algunos niños como que hablan MUCHO, y sueñan despiertos MUCHO, e interrumpen MUCHO.
A lo que yo respondo: sí, sigue siendo bastante normal.
La pregunta es — ¿hay algún grado de comportamiento que de manera significativa pueda ser descrito como un trastorno? Walsh está dando a entender que no importa qué tan impulsivo, distraído, y perturbador sea un niño, se debe considerar parte del espectro normal. Parte del problema es que “normal” no es un término técnico útil, ya que no tiene una buena definición operativa. Walsh puede llamar a cualquier cosa normal — todo ocurre como parte de la condición humana. Cualquier variante genética es tan válida como cualquier otra variante del gen. ¿Quién es uno para decir qué es “normal”.
Sin embargo, “desorden” tiene una definición operativa — debe ser la ausencia de un rasgo o habilidad que la mayoría de las personas poseen y que esté conectada a un daño demostrable. Esto es independiente de cualquier juicio sobre si la condición es “normal” o no.
Incluso Walsh tiene que admitir que algunos niños están realmente muy lejos de la media de la curva de Bell, por lo que emplea un poco de distracción:
Pero tal vez usted tiene niños que hacen estas cosas MUCHO MUCHO. Más allá del mucho normal, y en el reino de REALMENTE MUCHO. Muy bien, muy bien. Entonces, ¿dónde está la línea?
Este es un non sequitur. Claro, es un continuo, al igual que la altura. No hay una línea divisoria entre bajo y alto, pero Kareem Abdul Jabbar es endemoniadamente alto. Además, trazamos líneas divisorias para separar continuos de funcionamiento biológico con el fin de definir las enfermedades y trastornos de todo el tiempo. La presión arterial alta es definida como 160/90. ¿Significa eso que 159/89 es perfectamente saludable? Por supuesto que no, pero tenemos que trazar una línea en algún lugar. Esta es la falacia lógica de la “falsa continuidad” — negar la existencia de los extremos de un continuo porque no hay una línea divisoria precisa.
Esto plantea otra de mis críticas al negacionismo de la enfermedad mental — que utiliza características que son genéricas para toda la medicina y finge que son únicas de la psiquiatría. Walsh hace esto cuando escribe:
Veamos una enfermedad real para comparar. Veamos la demencia. Hay una enfermedad mental, jurado por Dios. También es una enfermedad que se puede observar físicamente en el cuerpo humano. Puedes verla bastante inequívocamente en un escáner cerebral. Y hay síntomas claros, como alucinaciones. Nótese, no hay un espectro donde las alucinaciones aceptables gradualmente se convierten en alucinaciones inaceptables. Las alucinaciones son siempre malas, en cualquier grado que sea.
Aquí Walsh está equivocado completamente en todos los puntos. En primer lugar, no siempre se puede ver la demencia en un escáner cerebral. La demencia es una categoría de enfermedades, no es una enfermedad. Algunas no tienen hallazgos específicos de mapeo cerebral. Las primeras etapas de la mayoría no serán evidentes en la exploración del cerebro. La demencia se define clínicamente, por un conjunto de signos y síntomas. Entonces tenemos que buscar las causas subyacentes, y puede que encontremos una o no. Además, no existe una demarcación clara entre el envejecimiento normal y la demencia temprana. Hay un diagnóstico llamado deterioro cognitivo mínimo, que define a los que tienen síntomas de demencia leve pero podrían no tener demencia.
Su ejemplo de las alucinaciones también es altamente problemático. En primer lugar, ese no es un síntoma clásico de la demencia. Es un síntoma de la psicosis. Además, no siempre es patológico como él dice. A veces, las alucinaciones son “aceptables”. Por ejemplo, un porcentaje de la población sana tiene alucinaciones hipnagógicas — asociadas con la transición del sueño a estar despierto. Estas son alucinaciones, pero son benignas, no parte de ninguna enfermedad o trastorno. También pueden ser síntoma de un trastorno del sueño. Y las alucinaciones generalmente pueden ser síntomas de muchas cosas, desde efectos secundarios de las drogas a esquizofrenia. A menudo, los síntomas tienen que ser puestos en contexto.
Este realmente fue un ejemplo terrible para que Walsh usara para plantear su punto, pero plantea el mío perfectamente. Walsh simplemente no entiende la naturaleza de las enfermedades y trastornos y cómo se definen.
El resto de su artículo repite esencialmente las mismas falacias — falso continuo, apelar a casos atípicos elegidos selectivamente, malentendidos de la naturaleza de los diagnósticos médicos, y la rotunda negación y tergiversación de la ciencia. Él también añade el argumento de que todo está bien:
Les dije de mi “TDAH”. Bueno, ocurrió algo curioso. La disposición precisa que hizo muy difícil para mí sobresalir en la clase de química o mientras trabajaba como cajero es ahora la disposición precisa que hace que sea posible para mí destacar en mi carrera actual. Escribir, debatir, crear nuevas ideas, tratar de ganarse la vida en el siempre cambiante mundo de los nuevos medios — yo no podría hacer nada de eso si no fuera así. Lo que me hizo un fracaso en el colegio me hace extremadamente exitoso en este ámbito. ¿Cómo se explica eso?
Él tiene el núcleo de un punto aquí — el comportamiento humano es complejo y siempre necesitamos luchar por una comprensión sofisticada y matizada de la interacción de la función cerebral con la sociedad y la cultura. Enfoques excesivamente simplistas pueden ser contraproducentes, y con el comportamiento, a menudo, hay compensaciones. Si el TDAH funciona para ti, entonces no lo trates. Nadie va atarte y darte estimulantes.
La situación es más compleja para los niños, y tenemos que defenderlos. Algunos niños realmente están luchando, se sienten frustrados e infelices debido a los desafíos presentados por su TDAH (aunque pudiera tener ventajas en otros contextos). Los investigadores están buscando maneras de mitigar los efectos negativos del TDAH con métodos conductuales, métodos de crianza, y enfoques individualizados como la escuela. Estos tienen algún beneficio pero, a menudo, no es suficiente. Walsh no ha presentado un argumento coherente de por qué la medicación no debe utilizarse en estos casos, a pesar de que la evidencia muestra que es segura y eficaz.
Conclusión
Hay un claro consenso sobre la base de una sólida evidencia científica acumulada durante décadas de que el TDAH es un trastorno real. En mi opinión, negar la realidad del TDAH es igual que cualquier otro negacionismo de la ciencia, y emplea el mismo conjunto de métodos y falacias con el fin de hacerlo.
En el núcleo de la enfermedad mental, la negación es un malentendido fundamental de la medicina en general. Se dibujan falsas dicotomías entre la salud mental y el resto de la medicina, y los ejemplos utilizados para hacer esas dicotomías son siempre fatalmente imperfectos.
También me parece que de la enfermedad el negacionismo mental tiene muchas consecuencias negativas. Se Estigmatiza aún más la enfermedad mental, que debe ser vista simplemente como otra función biológica sin ningún estigma social. Walsh, en su negacionismo, también se apresura a culpar del TDAH a los padres por no criar adecuadamente a sus hijos. Esto es a la vez falso y contraproducente.
Irónicamente, el estigma es lo que a menudo motiva la negación de la enfermedad mental. La solución no es negar la enfermedad mental, sino reconocer que el cerebro es sólo otro órgano y no debería provocar más estigma social que la enfermedad hepática.
(Imagen: Sommerfugleffekten via photopin (license))
